Modelo de Ficha de Anamnese Facial para Imprimir

A ficha de anamnese facial é o documento usado para reunir informações relevantes antes de uma avaliação ou procedimento estético na face. Ela ajuda o profissional a conhecer as queixas, os hábitos, o histórico de saúde, o uso de medicamentos, as alergias e as possíveis contraindicações da pessoa atendida. Com esses dados registrados de modo organizado, torna-se mais seguro definir se o atendimento pode ocorrer, se precisa ser adiado ou se exige encaminhamento e autorização médica.

Este modelo de ficha de anamnese facial para imprimir foi elaborado para clínicas, consultórios, esteticistas, biomédicos, enfermeiros, fisioterapeutas dermatofuncionais e outros profissionais habilitados que realizem avaliação facial dentro de suas competências e normas profissionais. O formulário deve ser adaptado ao serviço efetivamente prestado, aos produtos empregados e à técnica escolhida. Não é recomendável aplicar procedimentos apenas com base em uma ficha padronizada: a avaliação individual, o exame presencial e o julgamento técnico são indispensáveis.

Além de auxiliar o planejamento do atendimento, a ficha documenta as informações declaradas pelo cliente e as orientações iniciais recebidas. Como contém dados pessoais e dados relativos à saúde, que são considerados dados pessoais sensíveis, seu armazenamento e acesso devem observar a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709/2018. Mantenha o documento em local seguro, limite o acesso à equipe autorizada e esclareça ao titular a finalidade do tratamento das informações.

Quando usar a ficha de anamnese facial

Preencha a ficha antes da primeira sessão e atualize-a sempre que houver alteração relevante no estado de saúde, no uso de medicamentos, na gestação, em tratamentos médicos ou em procedimentos realizados recentemente. Ela é especialmente importante antes de limpezas de pele, peelings, microagulhamento, eletroterapias, massagens faciais, protocolos para acne, tratamentos de manchas e procedimentos injetáveis, quando permitidos à categoria profissional responsável.

• No primeiro atendimento, antes de avaliar a pele e propor um protocolo.
• Antes de iniciar um novo procedimento ou de utilizar produto diferente.
• Em retornos periódicos, para confirmar se as informações permanecem atuais.
• Após relatos de alergia, irritação, intercorrência ou mudança de medicação.
• Quando for necessário registrar orientações, restrições e decisão de encaminhamento.

A ficha não substitui prontuário completo, evolução clínica, registro fotográfico autorizado, orçamento, contrato de prestação de serviços ou termo de consentimento específico para procedimentos que demandem documento próprio. Quando aplicável, esses registros devem ser mantidos de forma vinculada, com data e identificação do profissional responsável.

Modelo completo de ficha de anamnese facial para imprimir

FICHA DE ANAMNESE FACIAL

1. IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE/PACIENTE
Nome completo: [NOME COMPLETO]
Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]   Idade: [IDADE]
CPF: [CPF]   RG: [RG]   Telefone: [TELEFONE]
E-mail: [E-MAIL]
Endereço: [RUA, NÚMERO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP]
Profissão: [PROFISSÃO]
Contato de emergência: [NOME E TELEFONE]

2. DADOS DO ATENDIMENTO
Data da avaliação: [DD/MM/AAAA]
Profissional responsável: [NOME COMPLETO]
Profissão/registro profissional: [PROFISSÃO E Nº DO REGISTRO, SE APLICÁVEL]
Unidade/local de atendimento: [NOME E ENDEREÇO]
Queixa principal e objetivo do atendimento: [DESCREVER]

3. HISTÓRICO DE SAÚDE
Possui ou já possuiu alguma doença diagnosticada? [ ] Não [ ] Sim. Qual(is)? [DESCREVER]
Está em tratamento médico? [ ] Não [ ] Sim. Qual? [DESCREVER]
Faz uso contínuo ou recente de medicamentos, vitaminas, hormônios ou suplementos? [ ] Não [ ] Sim. Quais e dosagens, se souber? [DESCREVER]
Possui alergias a medicamentos, cosméticos, anestésicos, alimentos, látex ou outras substâncias? [ ] Não [ ] Sim. Quais? [DESCREVER]
Já apresentou reação adversa a procedimento estético? [ ] Não [ ] Sim. Qual? [DESCREVER]
Possui diabetes? [ ] Não [ ] Sim   Hipertensão? [ ] Não [ ] Sim
Possui doença autoimune, cardiovascular, hepática, renal, neurológica ou imunológica? [ ] Não [ ] Sim. Especificar: [DESCREVER]
Possui histórico de herpes simples facial/labial? [ ] Não [ ] Sim
Possui tendência a queloides ou cicatrização alterada? [ ] Não [ ] Sim
Está gestante ou amamentando? [ ] Não [ ] Sim [ ] Não se aplica
Realizou cirurgia recente? [ ] Não [ ] Sim. Qual e quando? [DESCREVER]

4. HISTÓRICO DERMATOLÓGICO E ESTÉTICO
Tem ou teve acne, rosácea, dermatite, melasma, psoríase, vitiligo, eczema ou outra alteração cutânea? [ ] Não [ ] Sim. Especificar: [DESCREVER]
Apresenta feridas, inflamação, infecção, irritação, queimadura solar ou lesão ativa na face? [ ] Não [ ] Sim. Descrever: [DESCREVER]
Realizou procedimentos faciais anteriormente? [ ] Não [ ] Sim. Quais, quando e com qual reação? [DESCREVER]
Fez uso recente de ácidos, retinoides, isotretinoína ou medicamentos fotossensibilizantes? [ ] Não [ ] Sim. Especificar: [DESCREVER]
Fez depilação, peeling, laser, luz intensa pulsada, microagulhamento ou cirurgia facial recentemente? [ ] Não [ ] Sim. Data e procedimento: [DESCREVER]
Utiliza cosméticos em casa? [ ] Não [ ] Sim. Produtos ativos utilizados: [DESCREVER]

5. HÁBITOS E ROTINA
Exposição solar frequente: [ ] Não [ ] Sim   Usa protetor solar: [ ] Diariamente [ ] Às vezes [ ] Não usa
Tabagismo: [ ] Não [ ] Sim   Consumo de álcool: [ ] Não [ ] Sim
Ingestão de água aproximada por dia: [QUANTIDADE]
Qualidade do sono: [ ] Boa [ ] Regular [ ] Ruim
Outras observações relevantes sobre alimentação, estresse e rotina: [DESCREVER]

6. AVALIAÇÃO FACIAL PROFISSIONAL
Tipo de pele: [ ] Normal [ ] Seca [ ] Oleosa [ ] Mista [ ] Sensível [ ] A avaliar
Fototipo cutâneo: [I / II / III / IV / V / VI / NÃO AVALIADO]
Condições observadas: [ ] Desidratação [ ] Oleosidade [ ] Acne [ ] Comedões [ ] Manchas [ ] Linhas/rugas [ ] Flacidez [ ] Poros dilatados [ ] Sensibilidade [ ] Outras: [DESCREVER]
Áreas de atenção: [TESTA, OLHOS, NARIZ, BOCHECHAS, QUEIXO, MANDÍBULA, PESCOÇO OU OUTRAS]
Observações da avaliação: [DESCREVER]
Procedimento/protocolo inicialmente indicado: [DESCREVER]
Produtos/equipamentos previstos: [DESCREVER]
Contraindicações, precauções ou necessidade de encaminhamento identificadas: [DESCREVER]

7. DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA
Declaro que as informações prestadas nesta ficha são verdadeiras e completas conforme meu conhecimento. Comprometo-me a informar qualquer alteração em meu estado de saúde, medicamentos, alergias, gestação, procedimentos recentes ou reações durante o tratamento. Fui informado(a) de que a avaliação e o procedimento dependem da análise do profissional habilitado, podendo ser adiados, modificados, recusados ou encaminhados a profissional de saúde quando houver risco, contraindicação ou necessidade de investigação. Autorizo o tratamento dos dados pessoais e de saúde aqui informados para a finalidade de avaliação, planejamento, execução e registro do atendimento, nos termos da Lei nº 13.709/2018, conforme as informações de privacidade disponibilizadas pelo responsável.

Local e data: [CIDADE], [DD] de [MÊS] de [AAAA].

Assinatura do cliente/paciente: [ASSINATURA]
Nome: [NOME COMPLETO]

Assinatura do profissional: [ASSINATURA]
Nome e registro: [NOME E REGISTRO PROFISSIONAL]

Como preencher a ficha passo a passo

1. Identifique corretamente a pessoa atendida. Preencha nome, meios de contato e data da avaliação. Confira os dados com um documento apresentado, quando essa conferência for necessária à rotina do estabelecimento.
2. Registre a queixa com as palavras do cliente. Anote o motivo da procura e as expectativas sem prometer resultado. Depois, complemente com a sua análise técnica no campo de avaliação.
3. Investigue o histórico de saúde de forma objetiva. Pergunte sobre doenças, alergias, medicamentos, gestação, cicatrização e episódios anteriores de reações. Se a resposta for positiva, detalhe o necessário para uma decisão segura.
4. Verifique fatores que afetam a pele e o procedimento. Uso de ácidos, isotretinoína, exposição solar, lesões ativas e intervenções recentes podem exigir cautela, alteração de protocolo ou suspensão do atendimento.
5. Faça a avaliação profissional presencial. Descreva condições visíveis sem ultrapassar sua competência profissional. Não feche diagnóstico médico se não tiver habilitação para isso; diante de sinais suspeitos, registre o encaminhamento adequado.
6. Explique condutas e obtenha a assinatura. Leia a declaração de ciência, esclareça dúvidas e peça a assinatura após o preenchimento. Caso o atendimento seja realizado em formato digital, adote meio de assinatura e guarda compatíveis com sua rotina e com a legislação aplicável.
7. Guarde e atualize o documento. Arquive a ficha junto aos demais registros do atendimento, com controle de acesso. Em cada retorno, confirme se houve mudanças e registre data, evolução e eventual ajuste de conduta em documento complementar.

Perguntas comuns

A ficha de anamnese facial é obrigatória?

A necessidade e o formato dos registros podem variar conforme a profissão, o tipo de serviço e as normas do conselho profissional competente. Mesmo quando não houver uma ficha com nome ou formato específico exigido, documentar a avaliação e as informações relevantes é uma prática importante de segurança, organização e rastreabilidade do atendimento.

Posso usar a mesma ficha para todos os procedimentos faciais?

O modelo é uma base geral. Para procedimentos com riscos, técnicas, produtos ou exigências próprias, acrescente perguntas específicas e utilize termos de consentimento correspondentes. Uma limpeza de pele e um procedimento injetável, por exemplo, não devem depender exclusivamente do mesmo registro genérico.

O cliente é obrigado a responder todas as perguntas?

A pessoa deve ser informada sobre a finalidade da coleta de dados. Entretanto, a ausência de informações essenciais pode impedir uma avaliação segura. Nessa hipótese, o profissional pode optar por não realizar o procedimento e orientar a busca de avaliação adequada.

É permitido fotografar o rosto do cliente?

Fotografias devem ter finalidade definida, informação clara e autorização adequada, especialmente se forem usadas para comparação de evolução, divulgação ou ensino. O uso para marketing exige cuidado reforçado e não deve ser confundido com a autorização para coleta de dados na ficha de anamnese.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado à realidade do serviço, à habilitação profissional e às normas aplicáveis. Ele não substitui avaliação individual, prontuário, orientação jurídica, protocolos técnicos nem acompanhamento de profissional de saúde habilitado.