Modelo de Prontuário do Paciente: Completo para Atendimento

O modelo de prontuário do paciente é uma estrutura organizada para registrar informações relevantes sobre a identificação, o estado de saúde, a avaliação profissional, as condutas adotadas, as prescrições, as orientações e a evolução de cada atendimento. Trata-se de um documento essencial para a continuidade e a qualidade da assistência, pois permite que os profissionais envolvidos compreendam o histórico clínico e as decisões tomadas ao longo do cuidado.

Embora seja frequentemente associado a consultórios médicos, o prontuário também é utilizado em clínicas, hospitais, unidades básicas de saúde, consultórios odontológicos, serviços de psicologia, fisioterapia, enfermagem, nutrição e demais atividades assistenciais. O conteúdo específico deve ser adaptado à profissão, ao tipo de serviço e às regras técnicas do respectivo conselho profissional.

No Brasil, o prontuário reúne dados pessoais e dados pessoais sensíveis de saúde. Por isso, seu preenchimento, guarda, acesso e compartilhamento exigem atenção especial à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD — Lei nº 13.709/2018). No contexto médico, também é importante observar o Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2.217/2018, e as regras aplicáveis à digitalização e à guarda de prontuários, incluindo a Lei nº 13.787/2018.

O modelo abaixo funciona como uma base prática. Ele não substitui formulários obrigatórios, sistemas eletrônicos certificados, protocolos institucionais, normas sanitárias ou exigências do conselho profissional competente. Ao utilizá-lo, mantenha registros objetivos, legíveis, datados, cronológicos e identificados pelo profissional responsável.

Quando usar o modelo de prontuário do paciente

• Na abertura de cadastro de um novo paciente em consultório, clínica, ambulatório ou serviço assistencial.
• Em consultas presenciais, por teleatendimento autorizado, retornos, triagens e acompanhamentos periódicos.
• Para documentar anamnese, exame físico ou avaliação profissional, hipóteses diagnósticas e plano terapêutico.
• Para registrar prescrições, solicitações de exames, encaminhamentos, procedimentos e orientações fornecidas.
• Para acompanhar a evolução clínica e garantir continuidade do atendimento entre profissionais autorizados.
• Para formalizar faltas, cancelamentos, recusa de tratamento, intercorrências e contatos relevantes relacionados à assistência.
• Como base para prontuário eletrônico, desde que o sistema adotado esteja adequado às normas técnicas, éticas e de segurança aplicáveis.

Modelo completo de prontuário do paciente

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

NÚMERO DO PRONTUÁRIO: [NÚMERO/IDENTIFICADOR INTERNO]
DATA DE ABERTURA: [DD/MM/AAAA]
UNIDADE/CONSULTÓRIO: [NOME DA UNIDADE]
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO CADASTRO: [NOME COMPLETO – PROFISSÃO – Nº DO CONSELHO/UF]

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME COMPLETO: [NOME COMPLETO]
NOME SOCIAL: [NOME SOCIAL, SE INFORMADO]
DATA DE NASCIMENTO: [DD/MM/AAAA]
IDADE: [IDADE]
SEXO/GÊNERO: [INFORMAÇÃO DECLARADA PELO PACIENTE]
CPF: [CPF]
RG OU OUTRO DOCUMENTO: [NÚMERO E ÓRGÃO EXPEDIDOR]
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS): [NÚMERO, SE APLICÁVEL]
ESTADO CIVIL: [ESTADO CIVIL]
PROFISSÃO/OCUPAÇÃO: [PROFISSÃO]
ENDEREÇO: [RUA, NÚMERO, COMPLEMENTO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP]
TELEFONE: [NÚMERO]
E-MAIL: [E-MAIL]

2. RESPONSÁVEL LEGAL OU CONTATO DE EMERGÊNCIA

NOME: [NOME COMPLETO]
VÍNCULO COM O PACIENTE: [PARENTESCO/RELAÇÃO]
CPF: [CPF, QUANDO NECESSÁRIO]
TELEFONE: [NÚMERO]
CONTATO DE EMERGÊNCIA AUTORIZADO: [SIM/NÃO – ESPECIFICAR LIMITES DA AUTORIZAÇÃO]

3. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

CONVÊNIO/PLANO DE SAÚDE: [NOME OU PARTICULAR]
NÚMERO DA CARTEIRINHA: [NÚMERO, SE APLICÁVEL]
FORMA DE ENCAMINHAMENTO: [ESPONTÂNEA/ENCAMINHAMENTO/OUTRA]
PROFISSIONAL OU SERVIÇO ENCAMINHADOR: [NOME E CONTATO, SE HOUVER]

4. ANAMNESE E HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL:
[DESCREVER A QUEIXA COM AS PALAVRAS DO PACIENTE, QUANDO RELEVANTE]

HISTÓRIA DO PROBLEMA ATUAL:
[INÍCIO, DURAÇÃO, INTENSIDADE, FATORES DE MELHORA/PIORA, SINTOMAS ASSOCIADOS E INFORMAÇÕES CLINICAMENTE RELEVANTES]

ANTECEDENTES PESSOAIS:
[DOENÇAS PRÉVIAS, INTERNAÇÕES, CIRURGIAS, TRAUMAS, CONDIÇÕES CRÔNICAS E OUTROS DADOS PERTINENTES]

ALERGIAS E REAÇÕES ADVERSAS:
[MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, LÁTEX, SUBSTÂNCIAS OU “NEGA ALERGIAS CONHECIDAS”]

MEDICAMENTOS EM USO:
[NOME, DOSE, FREQUÊNCIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO, QUANDO INFORMADO]

ANTECEDENTES FAMILIARES RELEVANTES:
[INFORMAÇÕES PERTINENTES]

HÁBITOS E CONTEXTO DE VIDA RELEVANTES:
[INFORMAÇÕES CLINICAMENTE PERTINENTES, SEM REGISTROS DESNECESSÁRIOS]

5. AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO

DATA E HORÁRIO: [DD/MM/AAAA – HH:MM]
TIPO DE ATENDIMENTO: [PRIMEIRA CONSULTA/RETORNO/URGÊNCIA/TELEATENDIMENTO/OUTRO]
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: [NOME COMPLETO – PROFISSÃO – Nº DO CONSELHO/UF]

SINAIS VITAIS E DADOS OBJETIVOS, SE APLICÁVEL:
[PRESSÃO ARTERIAL, TEMPERATURA, FREQUÊNCIA CARDÍACA, PESO, ALTURA, SATURAÇÃO OU OUTROS DADOS PERTINENTES]

EXAME FÍSICO OU AVALIAÇÃO PROFISSIONAL:
[DESCRIÇÃO OBJETIVA DOS ACHADOS RELEVANTES]

IMPRESSÃO/AVALIAÇÃO CLÍNICA:
[HIPÓTESE, DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO OU AVALIAÇÃO PROFISSIONAL, CONFORME A COMPETÊNCIA TÉCNICA]

6. CONDUTA E PLANO DE CUIDADO

CONDUTA ADOTADA:
[DESCREVER PROCEDIMENTOS, MEDIDAS, PLANO TERAPÊUTICO OU DECISÕES TOMADAS]

PRESCRIÇÕES/SOLICITAÇÕES:
[MEDICAMENTOS, EXAMES, PROCEDIMENTOS OU DOCUMENTOS EMITIDOS]

ENCAMINHAMENTOS:
[ESPECIALIDADE, PROFISSIONAL, SERVIÇO OU JUSTIFICATIVA, SE APLICÁVEL]

ORIENTAÇÕES PRESTADAS AO PACIENTE/RESPONSÁVEL:
[ORIENTAÇÕES, SINAIS DE ALERTA, CUIDADOS, PRAZOS E RECOMENDAÇÕES]

RETORNO PREVISTO: [DATA/PRAZO OU “CONFORME NECESSIDADE”]

CIÊNCIA DO PACIENTE/RESPONSÁVEL, QUANDO EXIGIDA OU ADOTADA:
[NOME COMPLETO E ASSINATURA OU REGISTRO ELETRÔNICO COMPATÍVEL]

7. EVOLUÇÃO

DATA E HORÁRIO: [DD/MM/AAAA – HH:MM]
EVOLUÇÃO/REGISTRO DO ATENDIMENTO:
[DESCREVER DE FORMA CLARA, CRONOLÓGICA E OBJETIVA O RELATO, ACHADOS, CONDUTA E RESPOSTA DO PACIENTE]

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL: [NOME COMPLETO – PROFISSÃO – Nº DO CONSELHO/UF]
ASSINATURA/IDENTIFICAÇÃO ELETRÔNICA: [ASSINATURA OU REGISTRO COMPATÍVEL]

8. OBSERVAÇÕES SOBRE PRIVACIDADE E ACESSO

Este prontuário contém dados pessoais sensíveis. O acesso deve ser restrito ao paciente, ao responsável legal quando cabível, aos profissionais envolvidos na assistência e às demais pessoas legalmente autorizadas. Compartilhamentos devem observar a legislação, o sigilo profissional e a finalidade assistencial.

Como preencher o prontuário passo a passo

1. Crie um identificador interno. Atribua um número ou código exclusivo ao paciente. Esse cuidado facilita a localização do histórico e reduz a chance de confusão entre cadastros semelhantes.
2. Confirme a identificação. Registre os dados necessários para identificar e contatar o paciente. Evite solicitar ou registrar informações que não tenham relação com a assistência, com obrigações legais ou com a operação legítima do serviço.
3. Indique responsável e contato de emergência. Para crianças, adolescentes, pessoas incapazes ou situações específicas, identifique o responsável legal. Diferencie o responsável legal de um simples contato de emergência.
4. Descreva a anamnese com objetividade. Registre a queixa principal, a história do problema e os antecedentes relevantes. Não utilize termos ofensivos, juízos pessoais ou informações especulativas apresentadas como fato.
5. Registre avaliação e conduta no mesmo atendimento. Inclua data, horário, identificação profissional, achados importantes, avaliação, prescrições, encaminhamentos e orientações. Cada lançamento deve permitir compreender o que ocorreu e por qual motivo.
6. Faça evoluções cronológicas. Em retornos, não apague registros anteriores para substituí-los. Acrescente uma nova evolução datada, mencionando mudanças no quadro, adesão ao plano e novas condutas.
7. Identifique o profissional. Todo registro assistencial deve indicar quem o realizou, com nome, profissão e número de inscrição no conselho competente, quando aplicável. Em meio físico, mantenha assinatura legível; em meio eletrônico, use mecanismo de identificação adequado.
8. Proteja o documento. Restrinja acessos, utilize senhas individuais em sistemas eletrônicos, mantenha arquivos físicos em local seguro e defina procedimentos de backup, confidencialidade e resposta a incidentes. O prontuário não deve ser compartilhado por aplicativos ou e-mails sem controles apropriados.

Cuidados legais e de confidencialidade

Dados de saúde são classificados pela LGPD como dados pessoais sensíveis. Isso significa que a organização ou o profissional deve adotar medidas de segurança, limitar o tratamento à finalidade necessária e controlar quem acessa as informações. A obtenção de consentimento pode ser pertinente em diversas situações, mas não é a única base legal possível para o tratamento de dados na área da saúde; a definição deve considerar a situação concreta e a orientação jurídica ou de privacidade aplicável.

O sigilo é regra. O paciente tem direito de solicitar acesso às informações do próprio prontuário, observadas as normas aplicáveis. Já o compartilhamento com familiares, empregadores, escolas, seguradoras ou outros terceiros não deve ocorrer de forma automática. Avalie a autorização válida, a necessidade assistencial, o dever legal e as regras éticas antes de disponibilizar qualquer conteúdo.

Também é prudente separar documentos que possuem finalidade própria, como termos de consentimento, receitas, atestados, laudos e relatórios. Eles podem integrar ou ser referenciados no prontuário, mas devem ser emitidos e armazenados segundo as exigências específicas de cada profissão e do serviço.

Perguntas comuns

O prontuário do paciente pode ser eletrônico?

Sim. O prontuário pode ser mantido em meio eletrônico, desde que o serviço observe as normas aplicáveis, preserve a integridade, a confidencialidade, a disponibilidade e a rastreabilidade dos registros. A Lei nº 13.787/2018 trata, entre outros temas, da digitalização e da utilização de sistemas informatizados para guarda, armazenamento e manuseio de prontuário de paciente.

Quem pode acessar o prontuário?

Em regra, o próprio paciente, seu representante legal quando cabível e os profissionais envolvidos na assistência, dentro de suas atribuições e da necessidade de acesso. Outros acessos dependem de autorização, previsão legal, ordem judicial ou outra hipótese juridicamente válida. O serviço deve manter controles para evitar consultas indevidas.

É necessário colher assinatura do paciente em todas as consultas?

Nem todo registro de evolução exige assinatura do paciente. Contudo, determinados documentos e situações podem demandar ciência, autorização ou consentimento específico, conforme o procedimento, os riscos envolvidos, a profissão e os protocolos do serviço. O profissional deve registrar adequadamente as orientações fornecidas e as decisões relevantes.

Por quanto tempo o prontuário deve ser guardado?

O prazo de guarda pode variar conforme a categoria profissional, o tipo de estabelecimento, normas regulatórias e regras internas. Antes de descartar, digitalizar ou eliminar documentos, consulte as normas do conselho profissional competente, a legislação aplicável e a política de retenção do serviço. A eliminação sem critérios pode causar prejuízos assistenciais, éticos e legais.

Posso usar este modelo para odontologia, psicologia ou fisioterapia?

Sim, como estrutura inicial, mas ele deve ser adaptado. Cada profissão possui regras éticas, técnicas e documentais próprias. Inclua campos específicos da área, como odontograma, avaliação funcional, instrumentos psicológicos ou plano fisioterapêutico, apenas quando pertinentes e de acordo com as normas profissionais.

Este modelo de prontuário do paciente tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado à realidade do serviço, à profissão envolvida e à legislação vigente. Para casos específicos, implemente protocolos adequados e busque orientação técnica, jurídica e de proteção de dados quando necessário.