Modelo de Lista de Verificação de EPI Word: Controle Completo

O modelo de lista de verificação de EPI Word é um documento usado para registrar a conferência dos Equipamentos de Proteção Individual fornecidos aos trabalhadores. Ele ajuda a organização a acompanhar se os equipamentos estão adequados ao risco da atividade, em boas condições de uso, identificados, dentro da validade aplicável e efetivamente entregues ao empregado.

Uma lista de verificação bem preenchida melhora a rotina de segurança do trabalho, facilita inspeções internas e cria evidências documentais das providências adotadas pela empresa. O arquivo em Word é especialmente prático porque pode ser personalizado com o logotipo da organização, os setores atendidos, os tipos de EPI utilizados e os responsáveis pela inspeção.

No Brasil, o tema é disciplinado principalmente pela NR 6 — Equipamento de Proteção Individual, que estabelece obrigações para empregadores e trabalhadores. O EPI deve ser fornecido gratuitamente pelo empregador quando as medidas de proteção coletiva, administrativas ou de organização do trabalho não forem suficientes para eliminar a exposição aos riscos. A seleção deve considerar os perigos existentes, as características da atividade e a adequação ao usuário.

Use o modelo abaixo como checklist periódico ou como formulário de verificação antes do início de atividades específicas. Ele não substitui a análise de riscos, o Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR), os treinamentos necessários nem os controles previstos nas demais Normas Regulamentadoras aplicáveis à operação.

Quando usar a lista de verificação de EPI

A lista pode ser aplicada em diferentes momentos da gestão de segurança. A frequência ideal deve ser definida pela empresa conforme os riscos, a intensidade de uso dos equipamentos, as orientações do fabricante e os procedimentos internos.

• Na entrega inicial: para confirmar quais equipamentos foram entregues ao trabalhador e registrar suas orientações de uso, ajuste, guarda e conservação.
• Em inspeções periódicas: para verificar desgaste, rasgos, trincas, contaminação, perdas, mau funcionamento e outras situações que exijam substituição.
• Antes de tarefas críticas: como trabalho em altura, espaços confinados, soldagem, corte, atividades com produtos químicos, eletricidade ou ruído intenso.
• Após incidentes, acidentes ou quase acidentes: para analisar se o EPI era adequado, estava em boas condições e foi utilizado corretamente.
• Na integração de novos empregados: para organizar a disponibilização dos equipamentos exigidos para cada função e setor.
• Em auditorias e fiscalizações internas: para demonstrar a existência de uma rotina de controle e permitir a correção das não conformidades encontradas.

Modelo completo de lista de verificação de EPI

LISTA DE VERIFICAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL — EPI

Empresa: [NOME DA EMPRESA]
CNPJ: [CNPJ]
Unidade/Obra/Filial: [LOCAL]
Setor: [SETOR]
Data da verificação: [DD/MM/AAAA]
Horário: [HORÁRIO]
Tipo de inspeção: [ENTREGA INICIAL / PERIÓDICA / PRÉ-ATIVIDADE / APÓS OCORRÊNCIA / OUTRA]

Dados do trabalhador
Nome completo: [NOME COMPLETO]
Matrícula: [MATRÍCULA]
Função: [FUNÇÃO]
Gestor imediato: [NOME DO GESTOR]
Atividade executada: [DESCREVER ATIVIDADE]

Critérios de marcação: C = Conforme | NC = Não conforme | NA = Não aplicável

Item de verificação	C	NC	NA	Observações/Ação necessária
Os EPIs exigidos para a atividade foram definidos conforme os riscos identificados?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
O trabalhador recebeu orientação ou treinamento sobre uso, ajuste, guarda, higienização e limitações dos EPIs?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Capacete de segurança está íntegro, ajustado e sem trincas, deformações ou alterações indevidas?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Óculos de segurança ou protetor facial está limpo, íntegro e adequado ao risco?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Protetor auditivo está disponível, higienizado e em condições de uso?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Respirador ou máscara possui modelo, filtro e condição de uso compatíveis com o agente de risco?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Luvas estão adequadas ao risco, ao tamanho do usuário e sem furos, cortes ou contaminação?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Calçado de segurança está íntegro, com solado e fechamento em condições adequadas?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Vestimenta de proteção está limpa, íntegra e apropriada à atividade?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Cinturão, talabarte, trava-quedas e conectores, quando aplicáveis, foram verificados antes do uso?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Os equipamentos possuem identificação e Certificado de Aprovação (CA), quando exigível e aplicável?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]
Há necessidade de substituição, higienização, manutenção ou descarte de algum EPI?	[ ]	[ ]	[ ]	[PREENCHER]

EPIs verificados/entregues:
[DESCREVER EPI, MARCA/MODELO, CA QUANDO APLICÁVEL, QUANTIDADE E ESTADO DE CONSERVAÇÃO]

Não conformidades identificadas:
[DESCREVER OU INFORMAR “NENHUMA”]

Ação corretiva definida:
[DESCREVER AÇÃO, RESPONSÁVEL E PRAZO]

Declaração do trabalhador:
Declaro que recebi os equipamentos indicados, quando aplicável, e que fui orientado sobre seu uso correto, ajuste, conservação, guarda e comunicação de danos, extravios ou inadequações.

Assinatura do trabalhador: [ASSINATURA]    Data: [DD/MM/AAAA]

Responsável pela verificação: [NOME COMPLETO]
Cargo/Função: [CARGO]
Assinatura: [ASSINATURA]    Data: [DD/MM/AAAA]

Como preencher o modelo passo a passo

1. Identifique a empresa e o contexto da inspeção. Informe razão social ou nome empresarial, CNPJ, unidade, setor, data e tipo de verificação. Esses dados permitem localizar o registro posteriormente e compreender por que o controle foi realizado.
2. Registre corretamente o trabalhador e sua atividade. O EPI deve ser compatível com o risco real da tarefa. Por isso, não basta indicar a função genérica: descreva a atividade desempenhada no dia, especialmente quando houver exposição incomum ou temporária.
3. Liste apenas os equipamentos aplicáveis. Marque “NA” nos itens que não se relacionam à atividade. Por exemplo, um talabarte não se aplica a toda função, mas sua inspeção é essencial quando houver trabalho em altura.
4. Examine a integridade e a adequação. Confira sinais de desgaste e se o equipamento foi escolhido para o risco correspondente. Um EPI danificado, mal ajustado ou inadequado não deve ser tratado como conforme apenas porque está disponível.
5. Registre o CA quando necessário. A NR 6 prevê que o EPI de fabricação nacional ou importado somente pode ser comercializado ou utilizado com indicação do Certificado de Aprovação, observadas as regras vigentes. Mantenha essa informação vinculada ao controle de entrega ou ao inventário interno.
6. Descreva as não conformidades com objetividade. Em vez de escrever somente “luva ruim”, informe o problema: “luva nitrílica com perfuração no dedo indicador”. Acrescente a providência tomada, o responsável e o prazo para resolução.
7. Colha as assinaturas e arquive. A assinatura do trabalhador reforça o registro de recebimento e orientação, enquanto a do responsável demonstra quem efetuou a verificação. Guarde o documento conforme o procedimento de gestão documental da empresa, em meio físico ou eletrônico.

Perguntas comuns

A lista de verificação de EPI substitui a ficha de entrega?

Não necessariamente. A ficha de entrega costuma ter foco no fornecimento individual de cada equipamento, enquanto a lista de verificação serve para inspeções e acompanhamento das condições de uso. A empresa pode adotar um documento integrado, desde que contenha os dados necessários para sua rotina e para o cumprimento das obrigações legais aplicáveis.

É obrigatório registrar o número do CA em todos os checklists?

O registro é uma medida recomendável, sobretudo em controles de entrega, inventário e auditoria. A necessidade e o nível de detalhamento documental devem considerar o procedimento interno, o tipo de EPI e os requisitos da NR 6. Sempre confira se o equipamento está regular e indicado para a proteção pretendida.

Com que frequência o checklist deve ser feito?

Não existe uma única periodicidade adequada a todas as empresas. Equipamentos submetidos a maior desgaste ou usados em atividades críticas exigem inspeções mais frequentes, inclusive antes do uso. Defina uma rotina formal baseada nos riscos do PGR, nas instruções do fabricante e na experiência operacional.

O empregado pode usar EPI danificado até receber outro?

Não. Ao identificar dano, perda de eficácia ou condição insegura, o equipamento deve ser retirado de uso e substituído conforme a necessidade. O trabalhador deve comunicar imediatamente a situação, e a organização deve tomar a providência cabível antes da continuidade da exposição ao risco.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado às características da atividade, aos riscos ocupacionais identificados e às normas aplicáveis. Para implementação de procedimentos de segurança, consulte profissional legalmente habilitado e a legislação vigente.