Modelo de Ficha de Anamnese Veterinária Word: Completo

A ficha de anamnese veterinária é o formulário utilizado para registrar as informações iniciais e o histórico de saúde de um animal antes ou durante o atendimento clínico. Ela reúne dados do tutor, identificação do paciente, motivo da consulta, hábitos, alimentação, vacinação, vermifugação, doenças anteriores, medicamentos em uso e outros elementos que ajudam o médico-veterinário a conduzir a avaliação de forma organizada.

Este modelo de ficha de anamnese veterinária Word foi elaborado para ser copiado, colado e editado no Microsoft Word ou em editor compatível. Ele pode ser adaptado para clínicas, hospitais veterinários, profissionais autônomos, atendimentos domiciliares, abrigos, criadores e estabelecimentos que realizem acompanhamento preventivo ou clínico de animais. Embora cães e gatos sejam os pacientes mais frequentes, a estrutura também permite ajustes para outras espécies.

Uma anamnese bem preenchida não substitui o exame clínico, exames complementares nem o prontuário profissional, mas é uma parte essencial do registro de atendimento. Além de melhorar a comunicação com o tutor, ela contribui para a continuidade do cuidado e para a documentação técnica da conduta adotada. Informações relacionadas ao tutor também devem ser tratadas com atenção à privacidade, observando-se os princípios aplicáveis da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.709/2018.

Quando usar a ficha de anamnese veterinária

A ficha deve ser aberta preferencialmente no primeiro contato clínico com o paciente e atualizada sempre que houver mudanças relevantes. Em retornos, o profissional pode criar uma nova ficha de evolução ou complementar o documento inicial, mantendo os registros datados.

• Na primeira consulta de cães, gatos e demais animais atendidos.
• Em consultas preventivas, como vacinação, orientação nutricional e controle parasitário.
• Quando houver queixa clínica, alteração de comportamento, dor, vômito, diarreia, coceira ou outro sinal relatado pelo tutor.
• Antes de procedimentos cirúrgicos, anestésicos, odontológicos ou de internação.
• Em atendimentos domiciliares, teleorientações permitidas e triagens presenciais.
• Na admissão de animais resgatados, hospedados, adotados ou encaminhados por outras instituições.
• Para organizar dados antes da emissão de prescrições, solicitações de exames e encaminhamentos.

É recomendável que a ficha seja preenchida de maneira legível, objetiva e com data. Relatos do tutor devem ser registrados como informação referida, sem transformá-los automaticamente em diagnóstico. Por exemplo, prefira escrever “tutor relata redução do apetite há dois dias” em vez de afirmar que o animal “tem gastrite”, se essa conclusão ainda não foi estabelecida pelo profissional.

Modelo completo de ficha de anamnese veterinária

Copie o conteúdo abaixo para o Word. Se desejar, acrescente o logotipo da clínica, numeração interna de prontuário, campos de assinatura digital e tabelas adicionais de acordo com a rotina de atendimento.

FICHA DE ANAMNESE VETERINÁRIA

Nº DO PRONTUÁRIO: [NÚMERO DO PRONTUÁRIO]
DATA DO ATENDIMENTO: [DIA/MÊS/ANO]
HORÁRIO: [HORÁRIO]
UNIDADE/LOCAL DO ATENDIMENTO: [LOCAL]

1. DADOS DO TUTOR/RESPONSÁVEL
NOME COMPLETO: [NOME COMPLETO]
CPF: [CPF]
RG: [RG, SE NECESSÁRIO]
DATA DE NASCIMENTO: [DIA/MÊS/ANO]
ENDEREÇO: [RUA, NÚMERO, COMPLEMENTO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP]
TELEFONE/WHATSAPP: [NÚMERO]
E-MAIL: [E-MAIL]
CONTATO ALTERNATIVO: [NOME E TELEFONE]

2. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO ANIMAL: [NOME]
ESPÉCIE: [CÃO/GATO/OUTRA]
RAÇA: [RAÇA OU SEM RAÇA DEFINIDA]
SEXO: [MACHO/FÊMEA]
IDADE OU DATA DE NASCIMENTO: [IDADE OU DATA]
COR/PELAGEM: [COR/PELAGEM]
PORTE: [PEQUENO/MÉDIO/GRANDE]
PESO ATUAL: [PESO EM KG]
STATUS REPRODUTIVO: [CASTRADO(A)/NÃO CASTRADO(A)/NÃO INFORMADO]
MICROCHIP/IDENTIFICAÇÃO: [NÚMERO OU NÃO POSSUI]

3. MOTIVO DA CONSULTA
QUEIXA PRINCIPAL: [DESCREVER A QUEIXA]
INÍCIO DOS SINAIS: [DATA OU PERÍODO APROXIMADO]
EVOLUÇÃO: [MELHORA/PIORA/INTERMITENTE/OUTRA DESCRIÇÃO]
ATENDIMENTO OU TRATAMENTO PRÉVIO PARA ESTA QUEIXA: [SIM/NÃO – DETALHAR]

4. HISTÓRICO CLÍNICO E PREVENTIVO
VACINAÇÃO: [EM DIA/NÃO ESTÁ EM DIA/NÃO INFORMADO – DESCREVER VACINAS E DATAS, SE POSSÍVEL]
VERMIFUGAÇÃO: [DATA, PRODUTO OU NÃO INFORMADO]
CONTROLE DE PULGAS/CARRAPATOS: [PRODUTO, FREQUÊNCIA E ÚLTIMA APLICAÇÃO]
DOENÇAS, CIRURGIAS OU INTERNAÇÕES ANTERIORES: [DESCREVER OU NEGAR]
ALERGIAS OU REAÇÕES ADVERSAS CONHECIDAS: [DESCREVER OU NEGAR]
MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS EM USO: [NOME, DOSE, FREQUÊNCIA E ÚLTIMA ADMINISTRAÇÃO]
EXAMES ANTERIORES RELEVANTES: [DESCREVER E ANEXAR, SE HOUVER]

5. ROTINA, AMBIENTE E ALIMENTAÇÃO
TIPO DE ALIMENTAÇÃO: [RAÇÃO, ALIMENTAÇÃO NATURAL, MISTA, OUTRA]
APETITE: [NORMAL/AUMENTADO/DIMINUÍDO/AUSENTE]
INGESTÃO DE ÁGUA: [NORMAL/AUMENTADA/DIMINUÍDA/NÃO INFORMADO]
URINA: [NORMAL/ALTERADA – DESCREVER]
FEZES: [NORMAL/ALTERADA – DESCREVER]
AMBIENTE: [DOMICILIAR, QUINTAL, APARTAMENTO, RURAL, OUTRO]
ACESSO À RUA: [SIM/NÃO/OCASIONAL]
CONTATO COM OUTROS ANIMAIS: [SIM/NÃO – DETALHAR]
VIAGENS, MUDANÇAS DE AMBIENTE OU EXPOSIÇÕES RECENTES: [DESCREVER]
HISTÓRICO REPRODUTIVO, QUANDO APLICÁVEL: [CIO, GESTAÇÃO, PARTOS, CRUZAMENTOS OU OUTRAS INFORMAÇÕES]

6. EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO PROFISSIONAL
TEMPERATURA: [VALOR OU NÃO AFERIDA]
FREQUÊNCIA CARDÍACA: [VALOR OU NÃO AFERIDA]
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA: [VALOR OU NÃO AFERIDA]
ESTADO GERAL: [DESCREVER]
MUCOSAS/HIDRATAÇÃO/LINFORNODOS: [DESCREVER]
ACHADOS RELEVANTES DO EXAME FÍSICO: [DESCREVER]
HIPÓTESES OU IMPRESSÃO CLÍNICA: [DESCREVER]
EXAMES SOLICITADOS: [DESCREVER OU NÃO SE APLICA]
CONDUTA E ORIENTAÇÕES: [DESCREVER]
RETORNO PREVISTO: [DATA/PRAZO OU CONFORME NECESSIDADE]

7. DECLARAÇÃO DO RESPONSÁVEL
Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras conforme meu conhecimento e que fui orientado(a) a comunicar ao profissional qualquer alteração relevante no estado de saúde do animal.

LOCAL E DATA: [CIDADE/UF], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

ASSINATURA DO TUTOR/RESPONSÁVEL: [ASSINATURA]
NOME: [NOME COMPLETO]

MÉDICO-VETERINÁRIO(A): [NOME COMPLETO]
CRMV: [NÚMERO/UF]
ASSINATURA/CARIMBO: [ASSINATURA OU CARIMBO]

Como preencher a ficha passo a passo

1. Identifique o atendimento. Comece pelo número do prontuário, data, horário e local. A numeração facilita a localização do histórico e evita confusão entre pacientes com nomes semelhantes.
2. Cadastre o tutor corretamente. Confirme nome, telefone e canal de contato. Solicite apenas os dados necessários para a finalidade do atendimento e mantenha-os protegidos.
3. Descreva o animal sem abreviações ambíguas. Registre espécie, raça, sexo, idade, peso e condição reprodutiva. A idade pode ser aproximada em casos de resgate, desde que isso fique claro.
4. Registre a queixa com cronologia. Pergunte quando o problema começou, como evoluiu e se houve tratamento anterior. A sequência dos fatos frequentemente é mais útil do que uma descrição genérica.
5. Investigue prevenção e rotina. Vacinação, vermifugação, ectoparasitas, dieta, acesso à rua e convivência com outros animais podem influenciar a avaliação clínica.
6. Anote medicamentos com precisão. Sempre que possível, registre nome, concentração, dose, frequência, via de administração e última dose. Isso reduz o risco de interações, duplicidade ou erro de orientação.
7. Separe relato de constatação profissional. O que foi informado pelo tutor deve constar como histórico; os resultados observados pelo médico-veterinário devem ser registrados no campo de exame físico e avaliação.
8. Formalize o encerramento. Inclua conduta, exames solicitados, orientações, previsão de retorno e identificação do profissional com CRMV. Colha a assinatura do responsável quando o procedimento interno exigir ou quando houver declaração específica.

Perguntas comuns

A ficha de anamnese veterinária substitui o prontuário?

Não necessariamente. A ficha de anamnese costuma integrar o prontuário, mas este pode conter também evolução clínica, resultados de exames, prescrições, termos de consentimento, registros de internação, relatórios e outros documentos relacionados ao atendimento.

Posso usar este modelo para cães e gatos?

Sim. O modelo foi estruturado principalmente para pequenos animais. Para aves, equinos, bovinos, animais silvestres ou outras espécies, adapte os campos de alimentação, manejo, ambiente, produção, reprodução e identificação conforme a necessidade técnica.

O tutor precisa assinar a ficha?

A assinatura pode ser adotada como procedimento da clínica, especialmente para confirmar a veracidade das informações prestadas. Porém, termos de consentimento para cirurgia, anestesia, internação ou procedimentos específicos devem ser documentos próprios, com linguagem adequada ao risco e à situação.

Posso enviar a ficha por WhatsApp ou formulário on-line?

Sim, desde que a clínica organize o armazenamento seguro das respostas, informe adequadamente a finalidade da coleta e limite o acesso aos dados. Dados pessoais do tutor devem receber tratamento compatível com a LGPD.

É obrigatório informar o CRMV na ficha?

Nos registros emitidos ou preenchidos pelo médico-veterinário, é recomendável identificar claramente o profissional responsável e seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina Veterinária, conforme as exigências aplicáveis ao exercício profissional e à documentação do serviço.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado à rotina do estabelecimento, à espécie atendida e à orientação de médico-veterinário(a) habilitado(a). Não substitui normas profissionais, avaliação clínica, consentimentos específicos nem aconselhamento jurídico sobre proteção de dados e documentos.