Modelo de Autorização para Tratamento Médico de Menor em PDF

O modelo de autorização para tratamento médico de menor em PDF é um documento usado para registrar, de maneira clara e formal, a concordância do pai, mãe, tutor ou outro responsável legal com a realização de atendimento, exame, procedimento ou tratamento de saúde em nome de uma criança ou adolescente. Ele é especialmente útil quando o responsável não poderá acompanhar o menor presencialmente em uma consulta, em uma clínica, hospital, escola, viagem ou atividade sob supervisão de terceiros.

No Brasil, crianças e adolescentes são pessoas menores de 18 anos e estão sujeitos à proteção integral prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA, Lei nº 8.069/1990). Por isso, estabelecimentos de saúde costumam solicitar a identificação do responsável e, conforme o caso, uma autorização escrita. O documento não substitui a avaliação médica, o dever de informação da equipe de saúde nem o consentimento específico exigido para procedimentos de maior risco. Ainda assim, ele ajuda a demonstrar quem autorizou o atendimento e quais são os limites dessa autorização.

Após preencher e revisar todas as informações, você pode copiar o texto abaixo para um editor de documentos, salvar em PDF, imprimir e assinar. Se a instituição de saúde possuir formulário próprio, dê preferência ao documento exigido por ela ou utilize este modelo como complemento.

Quando usar a autorização para tratamento médico de menor

A autorização é indicada sempre que um menor precisar receber cuidados de saúde sem a presença imediata de seu pai, mãe ou responsável legal. Ela pode ser apresentada em meio físico ou, se a instituição aceitar, em formato digital com assinatura válida e documentos de identificação anexados.

• Em consultas médicas, odontológicas, psicológicas, fisioterapêuticas ou de enfermagem acompanhadas por avós, tios, babás, cuidadores ou outro adulto de confiança.
• Na realização de exames laboratoriais ou de imagem, quando a clínica solicita anuência prévia do responsável.
• Em tratamentos contínuos, como sessões de terapia, reabilitação, acompanhamento especializado ou administração de medicamentos prescritos.
• Durante viagens, excursões escolares, acampamentos, competições esportivas e eventos nos quais um terceiro ficará responsável pelo menor.
• Para permitir que uma pessoa indicada acompanhe o menor em atendimentos de rotina e receba orientações básicas da equipe de saúde.
• Em situações nas quais a instituição escolar ou organizadora da atividade precisa comprovar que possui autorização para buscar atendimento médico em caso de necessidade.

É importante distinguir atendimentos programados de urgências e emergências. Em uma emergência, os profissionais de saúde devem agir de acordo com os deveres éticos e técnicos para preservar a vida e evitar agravamento do quadro clínico, mesmo quando não seja possível localizar o responsável a tempo. A autorização escrita, portanto, não deve ser interpretada como condição para socorro emergencial, mas como uma providência útil de organização e segurança.

Modelo completo de autorização para tratamento médico de menor

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO DE MENOR

Eu, [NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL LEGAL], nacionalidade [NACIONALIDADE], estado civil [ESTADO CIVIL], profissão [PROFISSÃO], portador(a) do RG nº [NÚMERO DO RG] e CPF nº [NÚMERO DO CPF], residente e domiciliado(a) à [ENDEREÇO COMPLETO], na qualidade de [PAI/MÃE/TUTOR(A)/GUARDIÃO(Ã) LEGAL] de [NOME COMPLETO DO MENOR], nascido(a) em [DATA DE NASCIMENTO], portador(a) do RG ou certidão de nascimento nº [NÚMERO], CPF nº [NÚMERO, SE HOUVER], AUTORIZO o(a) Sr.(a) [NOME COMPLETO DA PESSOA AUTORIZADA A ACOMPANHAR], portador(a) do RG nº [NÚMERO] e CPF nº [NÚMERO], telefone [TELEFONE], a acompanhar o(a) menor acima identificado(a) perante [NOME DA CLÍNICA/HOSPITAL/PROFISSIONAL/INSTITUIÇÃO].

Autorizo a realização de consulta, triagem, avaliação clínica e dos procedimentos, exames e tratamentos [DESCREVER COM CLAREZA O TRATAMENTO, EXAME OU FINALIDADE], desde que indicados por profissional habilitado e observadas as informações, orientações e medidas de segurança aplicáveis ao caso.

Quando necessário, autorizo o(a) acompanhante acima indicado(a) a fornecer informações sobre o histórico de saúde do(a) menor, receber orientações relacionadas ao atendimento e acompanhar a execução dos cuidados autorizados. Esta autorização não permite a realização de procedimentos diferentes dos aqui descritos sem prévia comunicação ao responsável, exceto nas hipóteses de urgência ou emergência em que a atuação imediata seja necessária à proteção da saúde e da vida do(a) menor.

Informações relevantes de saúde do(a) menor: alergias [INFORMAR OU ESCREVER “NÃO INFORMADAS”]; medicamentos de uso contínuo [INFORMAR OU ESCREVER “NÃO FAZ USO”]; condições médicas relevantes [INFORMAR OU ESCREVER “NÃO HÁ”]; plano de saúde [NOME DO PLANO, NÚMERO DA CARTEIRINHA OU “NÃO POSSUI”].

Declaro que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e que estou ciente de que a equipe de saúde deverá prestar os esclarecimentos necessários sobre o atendimento, seus benefícios, riscos, alternativas e cuidados posteriores, quando aplicável.

Esta autorização é válida de [DATA DE INÍCIO] até [DATA DE TÉRMINO], exclusivamente para a finalidade descrita neste documento, podendo ser revogada por mim, por escrito, a qualquer momento.

[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

________________________________________
[NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL LEGAL]
Assinatura do responsável legal
Telefone: [TELEFONE]
E-mail: [E-MAIL]

________________________________________
[NOME COMPLETO DA PESSOA AUTORIZADA A ACOMPANHAR]
Assinatura do acompanhante autorizado

Testemunha 1: ________________________________________
[NOME COMPLETO] – CPF: [NÚMERO]

Testemunha 2: ________________________________________
[NOME COMPLETO] – CPF: [NÚMERO]

Como preencher e transformar o modelo em PDF

1. Identifique corretamente o responsável legal. Informe nome completo, CPF, RG e endereço de quem exerce o poder familiar, tutela ou guarda legal do menor. Se a situação decorrer de guarda ou tutela judicial, mantenha disponível o documento que comprova essa condição.
2. Preencha os dados do menor sem abreviações. Inclua nome completo, data de nascimento e, se disponível, CPF ou número da certidão de nascimento. Esses dados evitam dúvidas na recepção da clínica ou do hospital.
3. Indique o acompanhante autorizado. Escreva os dados completos do adulto que estará com a criança ou adolescente. Confirme previamente se a instituição aceita o acompanhante escolhido e se exige cópia do documento dele.
4. Descreva a finalidade com objetividade. Especifique se a autorização vale para consulta pediátrica, exame de sangue, atendimento odontológico, fisioterapia, tratamento em determinada especialidade ou outro cuidado. Para um procedimento invasivo, cirúrgico, com sedação ou que envolva risco relevante, solicite e assine também o termo específico fornecido pelo serviço de saúde.
5. Registre dados clínicos importantes. Alergias, uso contínuo de medicamentos, doenças preexistentes e plano de saúde podem ser essenciais para um atendimento seguro. Não invente dados: se não souber uma informação, procure confirmá-la antes de entregar o documento.
6. Defina a validade. Uma autorização para uma única consulta pode valer somente na data marcada. Para tratamento recorrente, informe um período determinado. Evite deixar a vigência em aberto, pois isso reduz a clareza sobre o alcance do consentimento.
7. Assine e anexe documentos. O responsável deve assinar o documento. As testemunhas não são obrigatórias para a validade de toda autorização particular, mas podem reforçar a comprovação de sua assinatura. Anexe cópia legível do documento de identidade do responsável e, se solicitado, do acompanhante e do menor.
8. Exporte para PDF e confirme a exigência local. Depois de revisar nomes, datas e telefones, salve o arquivo em PDF para preservar o conteúdo. Ligue para a clínica, hospital ou organizador da atividade e confirme se há formulário próprio, exigência de reconhecimento de firma, assinatura eletrônica ou apresentação do original.

Cuidados importantes antes de entregar o documento

Não use esta autorização para conceder poderes além do necessário. O acompanhante pode ser autorizado a levar o menor à consulta e receber instruções gerais, mas isso não significa que poderá tomar todas as decisões médicas em qualquer circunstância. Quanto mais específico for o texto, mais fácil será compreender o que foi efetivamente autorizado.

Em atenção à privacidade, entregue informações de saúde apenas a quem realmente precisa delas. Dados médicos são dados pessoais sensíveis nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD, Lei nº 13.709/2018). Guarde uma cópia do PDF em local seguro, compartilhe-o somente com a instituição e o acompanhante envolvidos e atualize o documento se houver alteração de telefone, alergias, medicamento ou responsável.

Perguntas comuns

A autorização precisa ter firma reconhecida em cartório?

Em regra, não existe uma exigência geral de reconhecimento de firma para toda autorização de atendimento médico de menor. Contudo, clínicas, hospitais, escolas, empresas de turismo ou organizadores de eventos podem adotar regras internas. Consulte a instituição antes do atendimento, principalmente se a autorização for usada em viagem ou para procedimentos específicos.

Avós, tios ou babás podem levar o menor ao médico?

Podem acompanhar o menor, desde que a instituição aceite e que possuam a autorização solicitada. Para decisões clínicas relevantes, o serviço de saúde poderá buscar contato direto com o pai, mãe, tutor ou guardião. Por isso, deixe telefones atualizados e mantenha o responsável acessível durante o atendimento, sempre que possível.

Esse documento substitui o termo de consentimento da clínica?

Não. O modelo é uma autorização particular do responsável para acompanhamento e cuidados descritos. Exames, intervenções, cirurgias, anestesia, sedação e outros procedimentos podem exigir termos próprios, explicações individualizadas e assinaturas adicionais fornecidas pelo estabelecimento ou pelo profissional responsável.

Posso usar uma autorização única para vários atendimentos?

Sim, desde que seja indicado um período de validade e que os tratamentos estejam claramente delimitados. Para atendimentos contínuos, descreva a especialidade, o local, a frequência aproximada e a data final. Caso o plano terapêutico mude de forma relevante, o mais prudente é emitir uma nova autorização.

O que fazer em uma urgência se não houver autorização?

Procure atendimento imediatamente. A proteção à vida e à saúde do menor é prioritária. Informe à equipe médica todos os dados disponíveis, tente localizar os responsáveis e apresente documentos posteriores assim que possível. A ausência de um documento não deve atrasar a busca por socorro em uma situação de emergência.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado às circunstâncias do atendimento e às exigências da instituição de saúde. Em casos de guarda, tutela, divergência entre responsáveis, procedimento de maior complexidade ou dúvida sobre a extensão da autorização, recomenda-se buscar orientação jurídica e confirmar as regras do serviço de saúde.