Modelo de Anotação de Enfermagem: Guia Completo para Preencher

A anotação de enfermagem é o registro escrito, objetivo e cronológico das informações observadas e dos cuidados realizados pela equipe de enfermagem durante a assistência ao paciente. Ela integra o prontuário, documenta fatos relevantes para a continuidade do cuidado e permite que os profissionais envolvidos conheçam o estado clínico, as necessidades, as intervenções e as respostas apresentadas pela pessoa assistida.

Um bom registro não é apenas uma formalidade administrativa. Ele tem finalidade assistencial, ética, gerencial e também jurídico-legal. Por isso, deve ser realizado com atenção, logo após o cuidado ou a observação, usando linguagem técnica compreensível, sem rasuras, julgamentos, suposições ou termos vagos. No Brasil, a elaboração de registros completos está relacionada ao dever ético-profissional da enfermagem, previsto, entre outras normas, no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resolução Cofen nº 564/2017, e às diretrizes do Processo de Enfermagem da Resolução Cofen nº 754/2024.

Este modelo de anotação de enfermagem foi preparado para servir como referência de estrutura. Ele pode ser adaptado para hospitais, unidades básicas de saúde, clínicas, instituições de longa permanência, atendimento domiciliar e outros serviços, sempre conforme os protocolos locais, o sistema de prontuário utilizado e as atribuições de cada categoria profissional. A anotação não substitui a evolução de enfermagem privativa do enfermeiro quando esta for exigida no contexto assistencial.

Quando usar a anotação de enfermagem

O registro deve ser feito em todos os momentos relevantes da assistência. Em regra, cada profissional registra aquilo que observou, verificou, executou, administrou, orientou ou comunicou dentro de suas competências. A periodicidade dependerá da condição clínica do paciente, da rotina da instituição, da prescrição, do grau de dependência e de eventuais intercorrências.

• Na admissão ou no acolhimento do paciente, para registrar condições iniciais e informações recebidas.
• Na troca de turno, descrevendo o estado do paciente e os cuidados prestados durante o período.
• Após aferição de sinais vitais, realização de higiene, mobilização, curativos, administração de medicamentos e demais procedimentos.
• Quando houver queixas, alterações clínicas, quedas, recusas de cuidados, reações adversas ou outras intercorrências.
• Após comunicação ao enfermeiro, médico, familiar ou outro profissional, quando essa comunicação for pertinente ao cuidado.
• Na transferência, alta, óbito ou saída temporária, conforme as normas do serviço.

Evite deixar registros para o fim do plantão. Anotar tardiamente aumenta o risco de esquecer dados importantes e pode comprometer a sequência do atendimento. Caso seja indispensável registrar uma informação posteriormente, siga o procedimento institucional para anotação tardia, identificando com transparência a data e o horário do registro e o momento em que o fato ocorreu.

Modelo completo de anotação de enfermagem

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente: [NOME COMPLETO DO PACIENTE]
Prontuário: [NÚMERO DO PRONTUÁRIO]   Leito/Local: [LEITO, QUARTO OU SETOR]
Data: [DD/MM/AAAA]   Horário: [HH:MM]

Paciente [CONSCIENTE/SONOLENTO/ORIENTADO OU DESCREVER O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA], em [DECÚBITO/CADEIRA/DEAMBULANDO], [COM OU SEM] acompanhante. Apresenta-se [CALMO/ANSIOSO/QUEIXOSO/OUTRA OBSERVAÇÃO OBJETIVA], comunicando [SEM QUEIXAS/QUEIXA DE DESCREVER LOCAL, INTENSIDADE E CARACTERÍSTICAS, SE HOUVER].

Sinais vitais aferidos às [HH:MM]: PA [VALOR] mmHg, FC [VALOR] bpm, FR [VALOR] irpm, T [VALOR] °C, SpO₂ [VALOR] % em [AR AMBIENTE/O₂ POR DISPOSITIVO E FLUXO], glicemia capilar [VALOR] mg/dL, se aplicável. Paciente [AFEBRIL/FEBRIL], [EUPNEICO/DISPNEICO/OUTRA DESCRIÇÃO OBJETIVA].

Em uso de [DISPOSITIVOS, COMO ACESSO VENOSO, SONDA, CATETER, DRENO, OXIGENOTERAPIA], localizado em [LOCAL], apresentando [PÉRVIO/SEM SINAIS FLOGÍSTICOS/COM DÉBITO DE VOLUME E ASPECTO/OUTRA CONDIÇÃO OBSERVADA]. Pele [ÍNTEGRA/COM LESÃO EM LOCAL], com [DESCRIÇÃO OBJETIVA DE ASPECTO, TAMANHO, EXSUDATO, CURATIVO OU MEDIDAS ADOTADAS, QUANDO APLICÁVEL].

Realizados os cuidados de enfermagem: [DESCREVER PROCEDIMENTOS EFETIVAMENTE EXECUTADOS, COMO HIGIENE, MUDANÇA DE DECÚBITO, CURATIVO CONFORME PRESCRIÇÃO, AFERIÇÃO DE SINAIS VITAIS, ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO, ORIENTAÇÃO E OUTROS]. Paciente [ACEITOU/RECUSOU/TOLEROU] os cuidados. Eliminações: diurese [PRESENTE/AUSENTE/ASPECTO/VOLUME SE MENSURADO]; evacuação [PRESENTE/AUSENTE/ASPECTO, SE RELEVANTE]. Dieta [ACEITA PARCIALMENTE/ACEITA BEM/RECUSADA/OUTRA INFORMAÇÃO OBJETIVA].

[SE HOUVER INTERCORRÊNCIA:] Às [HH:MM], paciente apresentou [DESCRIÇÃO OBJETIVA DA INTERCORRÊNCIA]. Realizadas [MEDIDAS IMEDIATAS ADOTADAS]. Enfermeiro(a) [NOME] comunicado(a) às [HH:MM] e [MÉDICO/OUTRO PROFISSIONAL] comunicado(a) às [HH:MM], conforme necessidade. Paciente permaneceu [DESCREVER CONDIÇÃO APÓS AS CONDUTAS].

Orientado(a) paciente e/ou acompanhante quanto a [ORIENTAÇÃO PRESTADA]. Mantido(a) sob cuidados da equipe de enfermagem, em [CONDIÇÃO ATUAL], com [MEDIDAS DE SEGURANÇA OU PLANO IMEDIATO, QUANDO CABÍVEL].

[CIDADE], [DD] de [MÊS] de [AAAA], às [HH:MM].

[NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL]
[CATEGORIA PROFISSIONAL] – Coren-[UF] [NÚMERO]
Assinatura/rubrica ou identificação eletrônica conforme sistema institucional.

Como preencher passo a passo

1. Confirme a identificação. Antes de iniciar, confira nome completo, número de prontuário, leito ou setor. Use os identificadores adotados pela instituição e nunca registre informações no prontuário de outra pessoa.
2. Registre data e hora reais. A cronologia é essencial. Informe a data e o horário do atendimento, da observação ou do procedimento. Em prontuários eletrônicos, valide se o registro está associado ao usuário correto e se o horário exibido corresponde ao lançamento.
3. Descreva fatos observáveis. Prefira frases como “paciente refere dor em região lombar, intensidade 7/10” ou “curativo em membro inferior direito íntegro, sem saturação aparente”. Evite expressões imprecisas, como “bem”, “normal”, “sem alterações” ou “mau estado geral”, sem detalhamento.
4. Inclua dados clínicos relevantes. Registre sinais vitais quando aferidos, estado de consciência, respiração, aceitação alimentar, eliminações, integridade da pele, dispositivos e outros elementos importantes para o caso. Não copie dados que não foram verificados por você.
5. Informe o cuidado realizado e a resposta. Não basta escrever “medicado” ou “feito curativo”. Descreva o que foi realizado conforme a prescrição e a resposta observada, respeitando as rotinas e os campos específicos do sistema.
6. Documente recusas e comunicações. Quando o paciente recusar um procedimento, registre o que foi recusado, as orientações fornecidas e a ciência do enfermeiro, quando aplicável. Em intercorrências, anote quem foi comunicado, em qual horário e quais medidas foram adotadas, sem atribuir condutas não realizadas.
7. Identifique-se corretamente. Finalize com nome, categoria profissional, número de inscrição no Coren e assinatura, rubrica ou identificação eletrônica, de acordo com a política institucional. A identificação dá autoria e rastreabilidade ao registro.

Cuidados importantes na redação

Escreva de modo legível, objetivo e impessoal. Não utilize corretivo, não apague informações e não deixe espaços em branco que possam ser preenchidos posteriormente. Em documento físico, um erro deve ser corrigido conforme o protocolo da instituição, preservando a informação original e a identificação de quem fez a correção. Não utilize abreviaturas não padronizadas, termos ofensivos, diagnósticos médicos sem registro profissional correspondente ou opiniões pessoais sobre o paciente e seus familiares.

A anotação deve respeitar o sigilo profissional e a legislação de proteção de dados. Não inclua no prontuário informações íntimas ou irrelevantes para o cuidado. Também não fotografe, compartilhe ou divulgue dados do paciente em aplicativos, redes sociais ou meios não autorizados. O acesso às informações deve ocorrer apenas para finalidade assistencial, administrativa ou legal legítima.

Perguntas comuns

Anotação e evolução de enfermagem são a mesma coisa?

Não necessariamente. A anotação registra observações e cuidados realizados pela equipe de enfermagem no decorrer da assistência. A evolução de enfermagem é um registro técnico do enfermeiro, ligado à avaliação do paciente e ao Processo de Enfermagem. Ambos se complementam, mas têm objetivos e responsabilidades próprias.

Posso registrar “paciente bem”?

Não é recomendável, pois a expressão é subjetiva. Explique o que foi observado: nível de consciência, presença ou ausência de queixas, padrão respiratório, aceitação da dieta, mobilidade, sinais vitais e demais dados relevantes. Quanto mais objetiva for a informação, melhor será sua utilidade para a equipe.

Como anotar uma recusa de medicação ou procedimento?

Registre o item recusado, o horário, a manifestação do paciente, as orientações oferecidas e a comunicação ao enfermeiro e/ou prescritor conforme a rotina do serviço. Não force a aceitação e não registre que o cuidado foi realizado se ele não ocorreu.

É preciso anotar todos os sinais vitais?

Devem ser registrados os parâmetros efetivamente aferidos e aqueles exigidos pela prescrição, protocolo e condição clínica. Quando algum parâmetro não puder ser verificado, descreva o motivo de forma objetiva e adote as providências necessárias conforme a rotina institucional.

O técnico de enfermagem pode fazer anotação?

Sim. Técnicos e auxiliares de enfermagem devem registrar os cuidados e as observações realizados dentro de suas atribuições, sob orientação e supervisão do enfermeiro, conforme a legislação profissional e as normas do serviço. Cada profissional responde pelo conteúdo que registra.

Este modelo tem caráter informativo e deve ser adaptado aos protocolos da instituição, ao sistema de prontuário e à legislação profissional vigente. Em caso de dúvida, consulte o enfermeiro responsável técnico e as normas do Coren da sua região.