Modelo de Ficha de Entrega de EPI Word: Baixe e Preencha

O modelo de ficha de entrega de EPI Word é um documento usado pela empresa para registrar quais Equipamentos de Proteção Individual foram entregues a cada trabalhador, em que quantidade, em qual data e sob quais orientações de uso. A ficha funciona como recibo, instrumento de controle interno e evidência de que o empregador forneceu os itens necessários para a proteção contra riscos presentes na atividade profissional.

No Brasil, a entrega de EPI deve observar a Norma Regulamentadora nº 6 (NR 6), além das obrigações gerais de segurança e saúde no trabalho previstas na Consolidação das Leis do Trabalho (CLT). Não basta apenas disponibilizar capacetes, luvas, óculos ou calçados: a empresa deve selecionar equipamentos adequados aos riscos, fornecê-los gratuitamente, orientar o empregado quanto ao uso, guardar registros e substituir itens quando necessário.

Por isso, uma ficha bem preenchida vai além da assinatura de recebimento. Ela identifica a empresa e o colaborador, descreve detalhadamente os equipamentos, informa o Certificado de Aprovação (CA), registra a quantidade e documenta as orientações prestadas. O modelo abaixo pode ser copiado para o Word, adaptado à realidade da organização e impresso para coleta de assinaturas físicas ou utilizado como base para um processo eletrônico de gestão documental.

Quando usar a ficha de entrega de EPI

A ficha deve ser utilizada sempre que houver entrega, reposição, devolução ou substituição de Equipamento de Proteção Individual. O ideal é que cada trabalhador possua um histórico individual, atualizado ao longo do vínculo de trabalho. Uma única ficha pode conter várias linhas de entrega, desde que os lançamentos permaneçam legíveis, completos e assinados.

• Na admissão do trabalhador, antes do início das atividades com exposição a riscos.
• Na integração de segurança ou no treinamento inicial sobre uso, guarda e conservação dos equipamentos.
• Na entrega periódica de itens com vida útil limitada, como protetores auriculares, filtros, luvas e máscaras.
• Quando houver troca por desgaste, dano, perda, vencimento ou inadequação do equipamento.
• Após alteração de função, setor, atividade ou risco ocupacional que exija EPI diferente.
• Na devolução de equipamentos reutilizáveis, quando aplicável, inclusive no desligamento do empregado.
• Em auditorias internas, fiscalizações trabalhistas e investigações de acidentes, como parte dos registros de segurança.

A NR 6 prevê que cabe à organização adquirir somente EPI aprovado pelo órgão de âmbito nacional competente em matéria de segurança e saúde no trabalho, fornecer o equipamento gratuitamente ao empregado, registrar seu fornecimento, orientar e treinar sobre uso, guarda, conservação, limpeza e limitações de proteção, entre outras responsabilidades. Assim, o preenchimento da ficha deve estar integrado ao Programa de Gerenciamento de Riscos (PGR), às orientações do Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT), quando existente, e às necessidades apontadas no ambiente de trabalho.

Modelo completo de ficha de entrega de EPI Word

FICHA INDIVIDUAL DE ENTREGA, CONTROLE E RECEBIMENTO DE EPI

1. IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Razão social: [RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA]
Nome fantasia: [NOME FANTASIA, SE HOUVER]
CNPJ: [CNPJ]
Endereço: [RUA, NÚMERO, COMPLEMENTO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP]
Setor/Unidade: [SETOR OU UNIDADE RESPONSÁVEL]

2. IDENTIFICAÇÃO DO TRABALHADOR
Nome completo: [NOME COMPLETO]
CPF: [CPF]
Matrícula: [NÚMERO DA MATRÍCULA]
Cargo/Função: [CARGO OU FUNÇÃO]
Setor: [SETOR DE TRABALHO]
Data de admissão: [DD/MM/AAAA]
Gestor imediato: [NOME DO GESTOR]

3. REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Data	EPI entregue	Marca/Modelo	CA	Quantidade	Motivo	Assinatura do trabalhador
[DD/MM/AAAA]	[DESCRIÇÃO DO EPI]	[MARCA/MODELO]	[NÚMERO DO CA]	[QUANTIDADE]	[INICIAL/REPOSIÇÃO/TROCA]	[ASSINATURA]
[DD/MM/AAAA]	[DESCRIÇÃO DO EPI]	[MARCA/MODELO]	[NÚMERO DO CA]	[QUANTIDADE]	[INICIAL/REPOSIÇÃO/TROCA]	[ASSINATURA]
[DD/MM/AAAA]	[DESCRIÇÃO DO EPI]	[MARCA/MODELO]	[NÚMERO DO CA]	[QUANTIDADE]	[INICIAL/REPOSIÇÃO/TROCA]	[ASSINATURA]
[DD/MM/AAAA]	[DESCRIÇÃO DO EPI]	[MARCA/MODELO]	[NÚMERO DO CA]	[QUANTIDADE]	[INICIAL/REPOSIÇÃO/TROCA]	[ASSINATURA]

4. TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE DO TRABALHADOR

Declaro que recebi os Equipamentos de Proteção Individual acima relacionados, em condições adequadas de uso, e que fui orientado(a) e treinado(a) quanto à sua finalidade, forma correta de utilização, ajuste, guarda, higienização, conservação e limitações de proteção.

Comprometo-me a utilizar os EPIs fornecidos durante a execução das atividades para as quais são exigidos, zelar por sua conservação, comunicar imediatamente à empresa qualquer dano, extravio, desgaste, alteração ou necessidade de substituição e devolvê-los quando solicitado, observadas as condições aplicáveis ao equipamento.

Estou ciente de que o uso do EPI não dispensa o cumprimento das demais normas, procedimentos e orientações de segurança e saúde no trabalho estabelecidos pela empresa.

[CIDADE/UF], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

____________________________________________
[NOME COMPLETO DO TRABALHADOR]
Assinatura do trabalhador

____________________________________________
[NOME DO RESPONSÁVEL PELA ENTREGA]
[CARGO/FUNÇÃO]
Assinatura do responsável pela entrega

5. REGISTRO DE DEVOLUÇÃO OU BAIXA, SE APLICÁVEL

Data	EPI devolvido/baixado	Condição	Motivo	Responsável
[DD/MM/AAAA]	[DESCRIÇÃO DO EPI]	[BOM/DANIFICADO/INSERVÍVEL]	[DESLIGAMENTO/TROCA/OUTRO]	[NOME E ASSINATURA]

Como preencher a ficha passo a passo

1. Identifique corretamente a empresa. Informe a razão social e o CNPJ que correspondem ao empregador. Se houver filiais, obras ou unidades distintas, indique também a unidade onde o trabalhador atua.
2. Cadastre o trabalhador sem abreviações indevidas. Use o nome completo, CPF ou matrícula, cargo e setor. Esses dados ajudam a vincular o registro à pessoa correta, especialmente em empresas com muitos colaboradores.
3. Descreva cada EPI de forma específica. Em vez de escrever apenas “luva”, indique, por exemplo, “luva de segurança em nitrila para proteção contra agentes químicos”. A descrição deve permitir identificar o item efetivamente entregue.
4. Registre o número do CA. O Certificado de Aprovação deve estar válido e ser compatível com o equipamento. Anotar o CA na ficha facilita a rastreabilidade e demonstra o cuidado da empresa com a conformidade do produto.
5. Informe quantidade, data e motivo da entrega. Especifique se é uma entrega inicial, reposição por desgaste, troca por dano ou substituição por mudança de atividade. Evite datas genéricas ou preenchidas posteriormente.
6. Formalize a orientação ao trabalhador. A assinatura deve ocorrer após a explicação sobre uso, ajuste, higienização, conservação e limitações do EPI. Quando necessário, mantenha também lista de presença ou certificado de treinamento.
7. Colha as assinaturas e arquive com segurança. O trabalhador e o responsável pela entrega devem assinar. Se o processo for digital, a empresa deve adotar método que assegure identificação, integridade e possibilidade de comprovação do registro.
8. Atualize o histórico. Não descarte a ficha anterior ao realizar nova entrega. Registre cada movimentação para preservar o histórico completo de fornecimento, reposição e devolução.

Ao transformar este modelo em arquivo Word, mantenha as tabelas em orientação legível e deixe espaço suficiente para assinaturas. Também é recomendável que o responsável de segurança do trabalho adapte a lista de EPIs aos riscos mapeados no PGR e às atividades reais de cada função. Um equipamento apropriado para um setor pode não oferecer proteção suficiente para outro.

Perguntas comuns sobre ficha de entrega de EPI

A ficha de entrega de EPI é obrigatória?

A NR 6 determina que a organização registre o fornecimento de EPI ao empregado. A norma não impõe um único layout de formulário, mas a empresa precisa manter um registro confiável, organizado e capaz de demonstrar quais equipamentos foram entregues, a quem e em quais condições. A ficha individual é uma das formas mais práticas de atender a essa obrigação.

É obrigatório informar o CA na ficha?

Embora a gestão possa ter controles complementares, informar o número do CA na ficha é uma prática altamente recomendável. O dado permite relacionar o item entregue ao equipamento aprovado e facilita verificações internas, auditorias e fiscalizações. Antes da entrega, confirme a situação do CA e a adequação do EPI ao risco que se pretende controlar.

O empregado pode se recusar a assinar a ficha?

Se houver recusa, a empresa deve registrar a ocorrência de modo objetivo, indicando data, equipamentos disponibilizados e motivo informado, se houver. É prudente contar com testemunhas e comunicar o setor de recursos humanos ou segurança do trabalho. A situação deve ser tratada com orientação, pois o trabalhador também tem o dever de usar o EPI fornecido e cumprir as determinações de segurança.

Posso usar assinatura eletrônica na ficha de EPI?

Sim, desde que o procedimento adotado permita identificar o signatário, preservar a integridade do documento e comprovar a manifestação de vontade. A empresa deve conservar os arquivos e evidências de autenticação de forma acessível. Para situações específicas ou políticas internas mais rigorosas, consulte a área jurídica e de compliance.

Por quanto tempo a empresa deve guardar a ficha?

O prazo de guarda pode variar conforme a natureza do registro, os riscos ocupacionais, obrigações trabalhistas e políticas de gestão documental. Como a ficha pode ser relevante em demandas trabalhistas e apurações relacionadas à saúde e segurança, é recomendável não adotar descarte automático sem orientação técnica e jurídica. Mantenha o arquivo organizado, íntegro e vinculado ao histórico laboral do empregado.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado às características da empresa, aos riscos da atividade e às orientações de profissionais de segurança do trabalho e assessoria jurídica, quando necessário.