Modelo de Anamnese Word: ficha completa para copiar e editar

O modelo de anamnese Word é uma ficha estruturada para registrar as informações relatadas pelo paciente durante o atendimento inicial ou em retornos. A anamnese é uma etapa essencial da avaliação em saúde, pois reúne dados de identificação, queixa principal, histórico pessoal e familiar, medicamentos em uso, alergias, hábitos e outras informações relevantes para orientar uma conduta segura.

Ao utilizar o Word, clínicas, consultórios e profissionais podem adaptar o documento à sua área de atuação, inserir o logotipo do estabelecimento, criar campos editáveis, imprimir vias quando necessário e salvar o arquivo no prontuário do paciente. O modelo abaixo foi elaborado como uma base ampla, útil principalmente para atendimentos clínicos. Contudo, ele deve ser ajustado conforme a especialidade, a natureza do serviço e as exigências do respectivo conselho profissional.

As informações de saúde são dados pessoais sensíveis. Por isso, o preenchimento, a guarda, o acesso e o compartilhamento da ficha exigem sigilo e medidas de segurança compatíveis com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD — Lei nº 13.709/2018). O acesso deve ser restrito a pessoas autorizadas e necessário para a finalidade assistencial ou administrativa legítima.

Quando usar o modelo de anamnese Word

Esta ficha pode ser usada no primeiro contato com o paciente, antes de consulta, procedimento, terapia ou acompanhamento. Também pode servir como formulário de atualização periódica, especialmente quando houver mudança no estado de saúde, no uso de medicamentos, em diagnósticos anteriores ou em dados de contato.

• Em consultas médicas, odontológicas, fisioterapêuticas, nutricionais e psicológicas, com os ajustes técnicos necessários;
• Na triagem de pacientes em clínicas, ambulatórios, centros de estética e serviços de saúde;
• Antes de procedimentos que dependam da verificação de alergias, doenças preexistentes, uso de medicamentos ou contraindicações;
• Para organizar informações que integrarão o prontuário físico ou eletrônico;
• Em retornos, para registrar alterações relevantes desde a última avaliação;
• Na admissão de pacientes em programas de acompanhamento, prevenção ou reabilitação.

O documento não deve substituir a avaliação profissional, o exame físico, a evolução clínica nem os termos de consentimento específicos quando eles forem necessários. Cada registro deve ser datado, legível, objetivo e vinculado ao profissional responsável, observando as normas éticas e técnicas aplicáveis. Na área médica, o prontuário é documento de grande relevância assistencial, ética e legal; a organização de seus registros deve seguir, entre outras normas pertinentes, a Resolução CFM nº 1.638/2002.

Modelo completo de anamnese para Word

Copie o conteúdo a seguir, cole no Word e substitua todos os campos entre colchetes pelas informações corretas. Se algum item não se aplicar ao paciente ou ao atendimento, registre “não se aplica” ou “não informado”, evitando deixar dúvidas sobre a ausência de informação.

FICHA DE ANAMNESE

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo: [NOME COMPLETO]
Data de nascimento: [DD/MM/AAAA]
Idade: [IDADE] anos
Sexo/gênero: [INFORMAÇÃO DECLARADA PELO PACIENTE]
CPF: [CPF]
RG: [RG E ÓRGÃO EXPEDIDOR]
Estado civil: [ESTADO CIVIL]
Profissão: [PROFISSÃO]
Endereço: [RUA, NÚMERO, COMPLEMENTO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP]
Telefone: [TELEFONE]
E-mail: [E-MAIL]
Contato de emergência: [NOME COMPLETO]
Parentesco: [PARENTESCO]
Telefone do contato de emergência: [TELEFONE]

2. DADOS DO ATENDIMENTO
Data: [DD/MM/AAAA]
Horário: [HORÁRIO]
Unidade/consultório: [NOME DO LOCAL]
Profissional responsável: [NOME COMPLETO]
Conselho profissional/registro: [SIGLA E NÚMERO]
Tipo de atendimento: [PRIMEIRA CONSULTA/RETORNO/TRIAGEM/OUTRO]

3. QUEIXA PRINCIPAL
Motivo do atendimento, conforme relato do paciente: [DESCREVER QUEIXA PRINCIPAL]
Início dos sintomas/da demanda: [DATA OU PERÍODO]
Fatores que melhoram ou pioram: [DESCREVER]
Intensidade, frequência e evolução: [DESCREVER]

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL OU DA DEMANDA ATUAL
[RELATAR DE FORMA OBJETIVA O INÍCIO, A EVOLUÇÃO, OS SINTOMAS ASSOCIADOS, TRATAMENTOS JÁ REALIZADOS, EXAMES, INTERNAÇÕES E OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES]

5. ANTECEDENTES PESSOAIS
Doenças diagnosticadas: [DESCREVER OU INFORMAR “NÃO RELATA”]
Cirurgias anteriores: [DESCREVER OU INFORMAR “NÃO RELATA”]
Internações anteriores: [DESCREVER OU INFORMAR “NÃO RELATA”]
Acidentes ou traumas relevantes: [DESCREVER OU INFORMAR “NÃO RELATA”]
Transfusões sanguíneas: [SIM/NÃO/NÃO SABE]. Detalhes: [DESCREVER]
Gestação/amamentação, quando aplicável: [DESCREVER]
Vacinação relevante ao atendimento: [DESCREVER]

6. ALERGIAS, MEDICAMENTOS E TRATAMENTOS
Alergias a medicamentos, alimentos, látex ou outras substâncias: [DESCREVER/NÃO RELATA]
Reação apresentada: [DESCREVER]
Medicamentos de uso contínuo: [NOME, DOSE, FREQUÊNCIA E FINALIDADE]
Suplementos, fitoterápicos ou automedicação: [DESCREVER]
Tratamentos em andamento: [DESCREVER]

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Doenças relevantes em familiares: [HIPERTENSÃO, DIABETES, CÂNCER, DOENÇAS CARDÍACAS, TRANSTORNOS MENTAIS, OUTRAS OU “NÃO RELATA”]
Grau de parentesco e observações: [DESCREVER]

8. HÁBITOS E ROTINA
Tabagismo: [NÃO/SIM — DESCREVER FREQUÊNCIA E TEMPO]
Consumo de álcool: [NÃO/SIM — DESCREVER FREQUÊNCIA E QUANTIDADE]
Outras substâncias: [NÃO/SIM — DESCREVER]
Alimentação: [DESCREVER]
Sono: [DESCREVER]
Atividade física: [DESCREVER]
Outras informações relevantes: [DESCREVER]

9. AVALIAÇÃO E REGISTROS DO PROFISSIONAL
Sinais, achados, observações e informações relevantes: [DESCREVER CONFORME A ÁREA DE ATUAÇÃO]
Hipóteses/avaliação profissional, quando cabível: [DESCREVER]
Conduta, orientações e encaminhamentos: [DESCREVER]
Exames ou documentos apresentados: [DESCREVER]
Data prevista para retorno, se houver: [DD/MM/AAAA]

10. DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras, completas conforme meu conhecimento e relevantes para meu atendimento. Comprometo-me a informar alterações em meu estado de saúde, alergias, medicamentos e dados de contato.

Local e data: [CIDADE/UF], [DD] de [MÊS] de [AAAA].

Assinatura do paciente ou responsável: [ASSINATURA]
Nome do responsável, se aplicável: [NOME COMPLETO]
CPF do responsável, se aplicável: [CPF]

Assinatura e identificação do profissional: [ASSINATURA, NOME COMPLETO E REGISTRO PROFISSIONAL]

Como preencher a ficha passo a passo

1. Identifique corretamente o paciente. Confirme nome completo, data de nascimento e meios de contato. Em caso de menor de idade ou pessoa acompanhada por responsável, inclua a identificação de quem presta as informações e assina a ficha.
2. Registre a queixa com fidelidade. Sempre que apropriado, descreva inicialmente a demanda usando palavras do próprio paciente. Depois, complemente com dados objetivos sobre início, duração, intensidade e evolução.
3. Investigue dados que impactam a segurança. Alergias, medicamentos de uso contínuo, doenças preexistentes, cirurgias e internações devem ser conferidos com atenção. Não presuma que a ausência de resposta significa ausência de condição clínica.
4. Selecione itens conforme a especialidade. Um dentista poderá acrescentar histórico odontológico; um nutricionista, rotina alimentar detalhada; um fisioterapeuta, escala de dor e limitações funcionais; e um psicólogo, campos compatíveis com sua prática e normas profissionais.
5. Evite juízos de valor. O prontuário deve conter linguagem respeitosa, técnica e clara. Registre fatos, relatos, achados e condutas pertinentes ao atendimento, sem anotações discriminatórias ou irrelevantes.
6. Complete a identificação profissional. Ao final, inclua data, assinatura e número de inscrição no conselho de classe, quando exigível. Em registros eletrônicos, observe as regras aplicáveis à assinatura e à autenticidade do documento.
7. Armazene com segurança. Mantenha a ficha em local protegido, físico ou digital, com controle de acesso. Não encaminhe informações clínicas por canais inseguros nem compartilhe dados além do necessário.

Perguntas comuns sobre modelo de anamnese Word

Posso usar este modelo em qualquer profissão da saúde?

Ele funciona como estrutura inicial, mas precisa ser adaptado. As perguntas, os registros obrigatórios e a forma de guarda do prontuário podem variar conforme a profissão, o procedimento e as normas do conselho de classe. Remova campos desnecessários e acrescente os específicos da sua atuação.

A ficha de anamnese substitui o prontuário?

Não. A anamnese normalmente integra o prontuário, mas não reúne sozinha todos os documentos e registros do atendimento. Evoluções, prescrições, resultados de exames, termos de consentimento, encaminhamentos e demais informações pertinentes devem ser organizados de acordo com a prática profissional.

É obrigatório colher assinatura do paciente?

A necessidade pode depender do tipo de serviço, do procedimento e das normas aplicáveis. A assinatura ajuda a registrar a ciência sobre as informações declaradas, mas não substitui um termo de consentimento livre e esclarecido quando este for indicado. Avalie as regras éticas e jurídicas específicas da atividade.

Como transformar o modelo em formulário no Word?

Cole o texto no Word, ajuste fontes e espaçamentos, inclua o cabeçalho da clínica e, se desejar, use tabelas para organizar campos curtos. Para um formulário digital, o Word também permite inserir controles de conteúdo pela guia Desenvolvedor. Antes de implementar, teste a impressão e confirme se a versão final preserva a legibilidade.

Por quanto tempo a ficha deve ser guardada?

O prazo de guarda varia conforme a categoria profissional, o tipo de serviço e a regulamentação aplicável. Assim, não é recomendável eliminar documentos sem consultar as normas do conselho profissional, a política de retenção da instituição e eventual orientação jurídica especializada.

Este modelo de anamnese Word tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado por profissional habilitado às necessidades do atendimento, às normas éticas da profissão e à legislação aplicável, especialmente às regras de sigilo e proteção de dados pessoais.