Modelo de Autorização para Tratamento Médico de Menor Word

A autorização para tratamento médico de menor é o documento pelo qual o pai, a mãe, o tutor ou outro responsável legal registra sua concordância para que uma criança ou adolescente receba atendimento, avaliação, exames e os procedimentos de saúde descritos no termo. Este modelo de autorização para tratamento médico de menor Word foi organizado para você copiar, editar no Microsoft Word ou em outro editor de texto, imprimir e assinar conforme a necessidade da clínica, do hospital, da escola, da viagem ou do cuidador que acompanhará o menor.

Como os menores de 18 anos não possuem plena capacidade civil para praticar todos os atos da vida civil, é comum que os serviços de saúde solicitem a manifestação do responsável legal antes de procedimentos eletivos. A autorização formal ajuda a identificar quem concede o consentimento, quais cuidados estão abrangidos e quais contatos devem ser acionados em caso de necessidade. Ela também facilita a comunicação entre família e equipe assistencial.

O documento deve ser específico, compreensível e compatível com o tratamento que será realizado. Uma autorização ampla pode ser útil quando o menor ficará temporariamente sob os cuidados de outro adulto, mas não substitui os formulários de consentimento informado exigidos pelo médico, clínica ou hospital para procedimentos determinados. Em situações de urgência e emergência, a equipe de saúde avaliará a conduta necessária conforme as circunstâncias clínicas e as normas aplicáveis, sem que a falta deste modelo deva impedir o atendimento indispensável.

Quando usar a autorização para tratamento médico de menor

O termo é especialmente útil nas situações em que o responsável legal não poderá acompanhar presencialmente a criança ou o adolescente. Antes de utilizá-lo, confirme as exigências da instituição de saúde, pois hospitais, laboratórios e consultórios podem ter formulários próprios, regras de reconhecimento de firma ou exigência de apresentação de documentos originais.

• Quando o menor será levado ao médico, dentista, psicólogo, laboratório ou hospital por avós, tios, babás, padrinhos ou outro acompanhante de confiança.
• Para consultas, exames clínicos, coleta laboratorial, vacinação e tratamentos previamente indicados por profissional habilitado.
• Durante viagens, acampamentos, excursões, atividades escolares ou eventos em que um adulto designado possa precisar buscar atendimento de saúde para o participante menor de idade.
• Quando há tratamento contínuo e o responsável precisa informar medicamentos de uso regular, alergias, diagnóstico já conhecido e telefones de contato.
• Para formalizar, junto a uma instituição, a autorização de procedimentos não invasivos ou de baixa complexidade, desde que a própria instituição aceite esse formato.

O Estatuto da Criança e do Adolescente, instituído pela Lei nº 8.069/1990, orienta a proteção integral e a prioridade dos direitos de crianças e adolescentes. Já os dados de saúde são dados pessoais sensíveis nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, a Lei nº 13.709/2018. Por isso, informe apenas o que for necessário para a finalidade do atendimento e entregue uma cópia do documento somente a pessoas e instituições que efetivamente precisem dele.

Modelo completo de autorização para tratamento médico de menor

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO MÉDICO DE MENOR

Eu, [NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL LEGAL], nacionalidade [NACIONALIDADE], estado civil [ESTADO CIVIL], profissão [PROFISSÃO], portador(a) do RG nº [NÚMERO DO RG] e CPF nº [NÚMERO DO CPF], residente e domiciliado(a) à [ENDEREÇO COMPLETO], na qualidade de [PAI/MÃE/TUTOR(A)/RESPONSÁVEL LEGAL] de [NOME COMPLETO DO MENOR], nascido(a) em [DATA DE NASCIMENTO], CPF nº [CPF DO MENOR, SE HOUVER], autorizo o(a) menor acima identificado(a) a receber atendimento e tratamento de saúde quando acompanhado(a) por [NOME COMPLETO DO ACOMPANHANTE AUTORIZADO], RG nº [RG DO ACOMPANHANTE], CPF nº [CPF DO ACOMPANHANTE], telefone [TELEFONE DO ACOMPANHANTE].

A presente autorização destina-se ao atendimento perante [NOME DA CLÍNICA/HOSPITAL/UNIDADE DE SAÚDE], localizado(a) em [ENDEREÇO DA INSTITUIÇÃO], ou, em caso de necessidade, perante serviço de saúde adequado indicado pela equipe responsável.

Autorizo a realização de consulta, avaliação clínica, exames e procedimentos relacionados à seguinte necessidade de saúde: [DESCREVER O TRATAMENTO, A QUEIXA OU O PROCEDIMENTO AUTORIZADO], observadas as orientações dos profissionais habilitados e as normas da instituição de saúde.

Declaro que, até onde tenho conhecimento, o(a) menor possui as seguintes informações relevantes para o atendimento:

Alergias: [INFORMAR ALERGIAS OU ESCREVER “NÃO POSSUI/ NÃO INFORMADO”].
Medicamentos de uso contínuo: [INFORMAR MEDICAMENTOS, DOSES E HORÁRIOS OU ESCREVER “NÃO UTILIZA”].
Condições de saúde relevantes: [INFORMAR OU ESCREVER “NÃO HÁ”].
Plano de saúde: [NOME DA OPERADORA, NÚMERO DA CARTEIRINHA E VALIDADE, SE HOUVER].

Autorizo que a equipe de saúde entre em contato comigo pelos telefones [TELEFONE PRINCIPAL] e [TELEFONE ALTERNATIVO] para prestar informações e solicitar orientações. Na impossibilidade de contato, autorizo o(a) acompanhante acima identificado(a) a acompanhar o atendimento e a receber as informações estritamente necessárias à proteção da saúde do(a) menor, respeitado o sigilo profissional e as regras da instituição.

Esta autorização é válida de [DATA DE INÍCIO] até [DATA DE TÉRMINO], exclusivamente para a finalidade nela indicada, podendo ser revogada por mim a qualquer momento, mediante comunicação por escrito à instituição e ao acompanhante autorizado, sem prejuízo dos atendimentos urgentes que já sejam necessários.

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e que estou ciente de que procedimentos específicos poderão depender de avaliação médica, de explicações sobre riscos, benefícios e alternativas, bem como de consentimento complementar solicitado pela instituição ou pelo profissional responsável.

[CIDADE], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

________________________________________
[NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL LEGAL]
CPF: [NÚMERO DO CPF]

________________________________________
[NOME COMPLETO DO ACOMPANHANTE AUTORIZADO]
CPF: [NÚMERO DO CPF]

Testemunha 1: ________________________________________
Nome: [NOME COMPLETO] – CPF: [NÚMERO DO CPF]

Testemunha 2: ________________________________________
Nome: [NOME COMPLETO] – CPF: [NÚMERO DO CPF]

Como preencher e usar o documento passo a passo

1. Identifique corretamente o responsável. Preencha o nome completo, CPF, RG e endereço de quem possui a responsabilidade legal pelo menor. Se a responsabilidade decorrer de tutela, guarda ou decisão judicial, mantenha disponível o documento que comprove essa condição caso a instituição solicite.
2. Informe todos os dados do menor. Escreva o nome completo e a data de nascimento exatamente como constam na certidão de nascimento ou no documento de identidade. Se houver CPF e carteirinha do plano de saúde, inclua os dados nos campos apropriados.
3. Qualifique o acompanhante autorizado. Coloque os dados de quem realmente acompanhará o menor. Escolha uma pessoa de confiança, maior de idade e que conheça as informações básicas de saúde da criança ou adolescente.
4. Descreva a finalidade com objetividade. Indique o tratamento, a consulta ou os exames previstos. Por exemplo: “consulta pediátrica e exames solicitados”, “atendimento odontológico para avaliação de dor” ou “acompanhamento em fisioterapia”. Se não houver tratamento previamente definido, evite autorizações genéricas e confirme com a instituição qual texto ela aceita.
5. Registre alertas clínicos importantes. Alergias a medicamentos, alimentos ou materiais, doenças crônicas, remédios de uso contínuo e restrições relevantes podem contribuir para um atendimento mais seguro. Não invente informações; se não souber, escreva “não informado”.
6. Defina a validade. Estabeleça um período razoável. Para uma viagem de poucos dias, use as datas da viagem. Para tratamento continuado, delimite a vigência e renove o documento se necessário. Evite deixar o campo em aberto.
7. Assine e entregue cópias necessárias. O responsável deve assinar preferencialmente de próprio punho quando for usado em papel. As testemunhas não são obrigatórias em toda situação, mas podem reforçar a identificação das assinaturas. Leve documentos de identificação do menor, do responsável e do acompanhante. Caso a clínica exija reconhecimento de firma, assinatura digital específica ou formulário próprio, siga a exigência dela.

Perguntas comuns

É obrigatório reconhecer firma da autorização?

Não existe uma regra única que imponha reconhecimento de firma para toda autorização médica de menor. Contudo, determinada clínica, escola, organizadora de viagem ou hospital pode exigir essa formalidade como medida interna de segurança. Consulte o local que receberá o documento antes de providenciá-lo.

Avós podem levar o menor ao atendimento com esta autorização?

Em geral, a autorização pode identificar avós ou outro adulto de confiança como acompanhantes. Porém, a aceitação e os limites da atuação do acompanhante são definidos pela instituição e pelo profissional de saúde, especialmente se houver procedimento de maior complexidade. Leve os documentos de identificação e os contatos atualizados do responsável legal.

O modelo serve para cirurgia ou internação?

Ele pode auxiliar na identificação do responsável e do acompanhante, mas normalmente não substitui os termos específicos de consentimento informado utilizados para cirurgia, anestesia, internação, sedação ou outros procedimentos com riscos próprios. Esses documentos devem ser fornecidos, explicados e coletados pela equipe responsável no contexto do atendimento.

Posso autorizar qualquer procedimento sem ser informado?

Não é recomendável. O ideal é delimitar a finalidade da autorização e assegurar que o responsável possa ser contatado. Procedimentos devem ser indicados e explicados por profissionais habilitados, considerando a situação clínica, os protocolos técnicos e as regras do estabelecimento.

Por quanto tempo a autorização deve valer?

A validade deve acompanhar a necessidade concreta: um dia para uma consulta, alguns dias para uma viagem ou um período definido para tratamento contínuo. A indicação expressa de início e término reduz dúvidas sobre o uso do documento e permite atualizar os dados de saúde e contato quando necessário.

Este modelo tem caráter exclusivamente informativo e deve ser adaptado ao caso concreto e às exigências da instituição de saúde. Ele não substitui orientação jurídica, avaliação médica, termo de consentimento informado nem documentos específicos exigidos por profissionais ou órgãos competentes.